Seksualiseret selvskade: Forskning, forståelse og faglige perspektiver

Hvorfor overhovedet skrive om seksualiseret selvskade?

I de seneste 10–15 år er der især i Sverige vokset en forskningslitteratur frem om “sex as self-injury” (SASI). Det handler om seksuelle handlinger, der bruges som en måde at skade sig selv på psykisk eller fysisk. Intentionen er ikke primært lyst, men smerte, selvstraf eller følelsesmæssig regulering. Det ligger tæt op ad det, vi ellers forstår som ikke-suicidal selvskade – f.eks. at skære eller brænde sig.

Samtidig er det et område præget af tabu, skam og sproglig usikkerhed. Mange fagpersoner har aldrig hørt begrebet. Mange unge beskriver, at de mangler et ord for det, de gør. De ved bare, at det føles destruktivt, og at de ofte får det værre bagefter.

Svenske studier peger på, at fænomenet hverken er sjældent eller ufarligt. Der er en tydelig sammenhæng til tidligere seksuelle overgreb, anden selvskade og psykisk mistrivsel. For mange opleves det som lige så alvorligt og skamfuldt som mere “klassiske” former for selvskade. Det gør seksualiseret selvskade til noget, vi er nødt til at kunne tale om – også når det er ubehageligt.

Begreber: Hvad mener vi med “seksualiseret selvskade”?

Der findes endnu ikke én international færdig definition, men der er efterhånden nogenlunde konsensus i den nordiske forskning.

Sex as self-injury (SASI)

I svenske studier defineres SASI typisk som seksuelle handlinger, hvor personen bevidst bruger sex som et middel til at skade sig selv. Motiverne ligner dem, man ser ved anden selvskade: følelsesregulering, selvstraf, at “komme af med noget” indeni og at flytte fokus fra psykisk til fysisk smerte.

Kernepunkterne i SASI kan opsummeres sådan:

• Intentionen er selvskade, ikke nydelse. Personen søger primært smerte, ydmygelse, skam eller følelsesaflastning.

• Adfærden er gentagen. Det er et mønster, ikke en enkelt ubehagelig oplevelse.

• Personen oplever det selv som skadeligt og destruktivt. Mange beskriver det som “som at skære sig, bare med sex”.

• Adfærden hænger sammen med psykisk mistrivsel. Der ses ofte traumesymptomer, depression, angst, dissociation og andre former for selvskade.

“Seksuel selvskade” og “seksualiseret selvskade”

I en bredere teoretisk ramme for selvskade placerer bl.a. Liljedahl “seksuel selvskade eller selv-udnyttelse” som en form for indirekte selvskade. Fokus er mindre på direkte vævsskade og mere på, at personen engagerer sig i seksuelle handlinger uden lyst, med tydelig skadevirkning og med en selvdestruktiv intention.

Det betyder, at nogle former for ekstrem seksuel risikoadfærd også kan forstås som seksualiseret selvskade, når den bærende funktion er at skade sig selv – og ikke f.eks. økonomisk overlevelse eller seksuel lyst.

Ikke det samme som “bare” risikosex eller kink

En vigtig pointe er, at ikke al grænseoverskridende eller “vild” sex er selvskade. Konsensuel BDSM, hård sex eller kink, der opleves lystfuldt, meningsfuldt og trygt, regnes ikke som selvskade.

Seksualiseret selvskade handler ikke om, hvordan det ser ud udefra, men om intentionen, oplevelsen og funktionen for personen selv.

Hvor udbredt er seksualiseret selvskade?

Svenske gymnasieelever

I et stort nationalt studie blandt knap 5.800 svenske 3.g-elever fandt Fredlund og kolleger, at cirka 3,2 % af pigerne og 0,8 % af drengene rapporterede, at de havde brugt sex som selvskade. Samlet lå prævalensen omkring 2,2 %.

Det lyder lavt, men på populationsniveau svarer det til et betydeligt antal unge. Og sandsynligvis er der underrapportering på grund af skam og manglende sprog.

Overlap med anden selvskade

Et gennemgående fund er, at SASI sjældent står alene. En stor del af de unge, der bruger sex som selvskade, har også erfaring med direkte selvskade, som at skære eller brænde sig. I ét studie havde omkring to tredjedele af unge med SASI også ikke-suicidal selvskade (NSSI), mens en “ren” SASI-gruppe uden andre selvskadeformer var relativt lille.

Det peger på, at seksualiseret selvskade ofte indgår i et bredere mønster af selvskadende og risikobetonet adfærd – ikke som et isoleret fænomen.

Studier uden for Sverige

Der findes enkelte små studier uden for Sverige, bl.a. et amerikansk pilotstudie med et lille universitets-sample. Her fandt man også unge, der brugte sex som selvskade, men datagrundlaget er for spinkelt til at sige noget sikkert om udbredelsen.

Samlet set vurderer forskere, at vi i dag snarere undervurderer end overvurderer fænomenet. Dels fordi det er tabu, dels fordi mange mangler ord for det, de gør.

Hvordan ser seksualiseret selvskade ud i praksis?

De svenske kvalitative studier giver et nuanceret billede. I et åbent spørgeskemastudie med knap 200 personer med erfaring med SASI identificerede Fredlund og kolleger tre hovedkategorier, som går igen:

1. Psykisk skade i seksuelle situationer

   Gentagne seksuelle møder, hvor personen ved, at de ikke har lyst eller er tiltrukket, men alligevel siger ja med det primære formål at skade sig selv psykisk. Mange oplever det som et selvforræderi eller en bekræftelse af, at de “ikke er noget værd”.

2. Fysisk skade i seksuelle situationer

   Opsøgning af seksuelle situationer, hvor personen forventer at blive udsat for vold, ydmygelse, smerte eller høj risiko (f.eks. ubeskyttet sex, risiko for graviditet eller infektion), og hvor netop smerten eller risikoen er målet.

3. Selvpåført seksuel skade uden partner

   Eksempelvis tvangspræget onani, der giver sår og skader på kønsorganer, eller at genskabe elementer fra tidligere overgreb på egen krop for at fremkalde smerte, skam eller retraumatisering.

På tværs af kategorierne går nogle fælles træk igen:

• Personen opsøger aktivt situationer, som de ved vil skade dem.

• Der er ofte en kortvarig lettelse eller følelsesmæssig aflastning under eller lige efter.

• Efterfølgende kommer stærk skam, skyld, tomhed eller selvforagt.

• Mange beskriver, at mønstret eskalerer over tid, så der skal mere risiko, mere vold eller mere ydmygelse til for at få samme effekt.

Hvad “gør” seksualiseret selvskade for personen?

Når man sammenligner SASI og NSSI i de samme svenske data, er funktionerne i høj grad de samme.

Følelsesregulering

Den mest udbredte funktion er følelsesregulering. Seksualiseret selvskade beskrives blandt andet som en måde at:

• stoppe eller dæmpe overvældende følelser

• komme væk fra tomhed eller følelsesløshed

• mærke kroppen gennem smerte

• flytte fokus fra indre smerte til noget ydre og konkret

Det svarer tæt til, hvad vi kender fra anden selvskade. Fysisk smerte kan opleves som mere håndterbar end psykisk smerte.

Selvstraf og bekræftelse af negativt selvbillede

Mange beskriver seksualiseret selvskade som en måde at straffe sig selv på. De føler, at de ikke fortjener bedre, eller at de “kun er noget værd som sexobjekt”. Adfærden kan også opleves som en måde at få andre til at behandle én lige så dårligt, som man føler sig indeni.

Nogle beskriver, at det er nemmere at være vred på sexpartnerne end på sig selv. På den måde kan SASI både fungere som selvstraf og som en måde at flytte vreden udad.

Sociale funktioner

Sociale funktioner fylder også noget. For nogle handler seksualiseret selvskade om ikke at være alene med svære følelser – hellere destruktiv kontakt end ingen kontakt. For andre handler det om at få en reaktion fra omverdenen, også selv om reaktionen er negativ.

Det gør ikke adfærden “opmærksomhedssøgende” i en nedladende forstand. Det understreger bare, at kontakt, relationer og reaktioner er en vigtig del af, hvad adfærden gør for personen.

Afhængighedslignende mønster

En del beskriver SASI som afhængighedslignende. Det føles tvangspræget, det eskalerer, og forsøg på at stoppe udløser stærkt ubehag. Det passer godt med forståelsen af selvskade som en negativt forstærket adfærd, hvor man gentager noget destruktivt, fordi lettelsen i øjeblikket opleves som den eneste mulige udvej.

Hvem er særligt udsat?

På tværs af flere svenske studier tegner der sig en tydelig risikoprofil.

Seksuelle overgreb og traumer

Der er en tæt kobling mellem SASI og tidligere seksuelle overgreb, især penetrerende overgreb. Unge med SASI har oftere:

• været udsat for seksuelle overgreb

• høj seksuel risikoadfærd

• mere udtalte traumesymptomer, bl.a. dissociation og PTSD-symptomer

Det betyder ikke, at alle med seksuelle traumer udvikler seksualiseret selvskade. Men gruppen med SASI ser ud til at være særligt hårdt ramt på det område.

Seksuelle minoriteter

I den store svenske ungdomsundersøgelse var ikke-heteroseksuel orientering overrepræsenteret blandt unge med SASI. Det kan hænge sammen med minoritetsstress, diskrimination og højere generel psykisk belastning.

Anden psykisk lidelse og selvskade

Unge med SASI har generelt højere forekomst af depression, selvmordstanker, angst, spiseforstyrrelser og misbrug. De har også oftere haft kontakt til psykiatrien, blandt andet på grund af selvmordsforsøg.

Når SASI og NSSI optræder sammen, ser gruppen ud til at være den tungest belastede. Både hvad angår traumer, symptomer og antal funktioner, som selvskaden udfylder.

Hvor passer seksualiseret selvskade ind diagnostisk?

Her er der stadig faglig diskussion og udvikling.

I Danmark bruges officielt WHO’s ICD-system til diagnosticering og registrering. Samtidig anvendes DSM-5 ofte i forskning og i nogle kliniske vejledninger. Her læner jeg mig derfor primært op ad DSM-5’s forståelse af ikke-suicidal selvskade (NSSI), når jeg taler om funktioner og kriterier – og oversætter det til den danske praksiskontekst.

Er SASI “bare” en form for NSSI?

Nogle forskere, bl.a. Fredlund og kolleger, argumenterer for, at SASI i mange tilfælde opfylder de samme kriterier, som DSM-5 bruger for NSSI:

• Adfærden er intentionelt selvskadende.

• Den gentager sig over tid.

• Den har primært funktioner som følelsesregulering og selvstraf.

• Den er ikke socialt normativ.

• Den medfører betydelig belastning og funktionsnedsættelse.

Forskellen er primært, hvordan adfærden ser ud – ikke hvad den gør.

Eller en særlig gruppe af indirekte selvskade?

Andre, herunder Liljedahl, foreslår, at seksuel selvskade placeres som en særlig undergruppe af indirekte selvskade. Her lægges der vægt på, at skadevirkningen ofte er indirekte (risiko, retraumatisering, nedvurdering af egen krop), og at adfærden typisk spiller sammen med køn, magt og seksualiserede normer.

Seksualiseret selvskade bliver dermed et sted, hvor individ, traume og samfundsmæssige strukturer mødes.

Risiko for over-diagnosticering og kønnede blikke

Samtidig peger sociologiske analyser af SASI på, at vi skal være varsomme. Der er en risiko for, at vi kommer til at patologisere især unges kvinders seksualitet, hvis vi hurtigt sætter selvskade-label på adfærd, der også er formet af andres vold, økonomisk sårbarhed og kønnede magtforhold.

For nogle unge giver det en stor lettelse at få et ord som SASI – “så er det ikke bare mig, der er ulækker, der findes et sprog og viden om det her”. For andre kan det føles stigmatiserende, hvis man får stemplet “seksualiseret selvskade”, uden at konteksten og magtforholdene udforskes ordentligt.

Veje ud af seksualiseret selvskade

Et centralt bidrag de seneste år er et studie af Apelqvist og kolleger, som undersøger, hvilke psykologiske processer og evner personer med SASI selv peger på som afgørende for at kunne stoppe. De fremhæver fem overordnede “evner”:

1. Reviderede grundantagelser om sig selv

   En bevægelse fra “jeg er ødelagt og værdiløs” til “jeg har værdi og fortjener respekt”. Det hænger sammen med nye erfaringer, terapeutisk arbejde og ændrede selvfortællinger.

2. Øget følelsesmæssig kompetence

   Bedre forståelse af egne følelser, større accept og flere strategier til at regulere dem. Mange beskriver, at de har lært at tåle svære følelser uden at ty til SASI.

3. Styrket relationskompetence

   Erfaringer med trygge relationer, evne til at bede om hjælp, sætte grænser og indgå i gensidige, respektfulde relationer. For mange er det at opleve en relation, hvor de ikke bliver udnyttet, i sig selv en gamechanger.

4. Meta-perspektiv på adfærden

   At få ord og begreber for SASI, forstå funktionerne og se mønstret udefra. Psykoedukation og terapeutiske samtaler, hvor seksualiseret selvskade kan tales om direkte, spiller en stor rolle.

5. Psykologisk empowerment

   Viden om rettigheder, køn og magt og en bevægelse fra selvbebrejdelse til at placere ansvaret for krænkelser og udnyttelse hos gerningspersoner. Mange beskriver, at feministisk bevidsthed eller anden kritisk forståelse af kønsnormer har været afgørende.

Disse fund matcher bredere forskning i ophør med selvskade, hvor selvværd, håb, social støtte og kognitiv omfortolkning går igen som centrale faktorer.

Fra forskning til praksis

Hvis vi omsætter forskningen til klinisk og pædagogisk praksis, peger det på nogle oplagte fokusområder:

• Arbejd eksplicit med skam, selvbillede og grundantagelser.

  Det kan være gennem kognitiv terapi, narrativ praksis, mentaliseringsbaserede tilgange eller andre metoder, der hjælper personen til at se sig selv som mere end “den, der ødelægger sig med sex”.

• Styrk følelsesregulering og tolerancen for affekt.

  Mange beskriver SASI som en strategi til at håndtere overvældende følelser eller tomhed. Her giver det mening at trække på viden fra fx dialektisk adfærdsterapi (DAT/DBT) og andre evidensbaserede tilgange til selvskade – men udvidet til at omfatte seksualitet.

• Fokusér på relationer og grænsesætning.

  Understøt udviklingen af trygge relationer, hjælp til at identificere destruktive mønstre og øv konkrete måder at sige nej på.

• Giv sprog og viden om seksualiseret selvskade.

  For mange er det at opdage, at “det her findes, og der findes ord og forskning om det” i sig selv en lettelse og en åbning ind til samtale.

• Arbejd med køn og magt.

  Inddrag refleksioner om samfundsmæssige normer, victim blaming og internaliseret skyld. Det kan være dybt forløsende at se sin adfærd i en større sammenhæng, hvor ansvaret for overgreb ikke placeres hos den udsatte.

Hvordan taler vi om seksualiseret selvskade med unge?

Et gennemgående fund i forskningen er, at skam og frygt for at blive misforstået gør, at få fortæller spontant om SASI – selv i behandling. Det betyder, at vi som fagpersoner ofte må tage det første skridt.

At turde spørge

Når vi i forvejen spørger til selvskade, kan vi åbne en dør til seksualiseret selvskade. For eksempel sådan her:

“Nogle bruger også sex på en måde, der mest handler om at skade sig selv eller straffe sig selv, lidt på samme måde som når man skærer eller brænder sig. Er det noget, du kan genkende?”

Sådan en formulering signalerer, at vi kender til fænomenet, at vi ikke fordømmer, og at personen ikke er alene.

Skille ansvar og skyld ad

Personer med seksualiseret selvskade er ofte bange for, at fagfolk vil se dem som “medskyldige” i overgreb eller “for promiskuøse”. Det er afgørende at skille ansvar for overgreb (som altid ligger hos gerningspersonen) fra ansvar for egen heling og sikkerhed.

Vi kan anerkende SASI som en meningsfuld – men på sigt destruktiv – strategi, der er opstået i en meget svær kontekst. Det gør det muligt at arbejde videre uden at forstærke skammen.

Undgå moraliserende sprog om seksualitet

Hvis vi møder seksualiseret selvskade med moraliserende kommentarer om “at være for vild” eller “at lege med ilden”, risikerer vi at forstærke præcis den skam, der driver adfærden.

I stedet kan vi være nysgerrige på oplevelsen:

• Hvordan var det for dig?

• Hvad håbede du, det ville gøre for dig lige der?

• Hvad skete der bagefter – i kroppen, i følelserne, i tankerne?

Det åbner for funktionelle analyser og kædeanalyser, hvor man sammen kan se, hvad der leder op til SASI, hvad adfærden gør, og hvilke alternativer der på sigt kan afprøves.

Forskningens blinde vinkler

Selv om SASI-feltet er relativt godt beskrevet sammenlignet med meget anden seksualiseret selvskade, er der vigtige begrænsninger:

• Størstedelen af forskningen kommer fra Sverige.

• De fleste deltagere i studierne er kvinder. Vi ved langt mindre om mænd og non-binære personer med SASI.

• Der er få langtidsstudier, så vi ved ikke ret meget om, hvordan seksualiseret selvskade udvikler sig over tid.

• Der findes endnu ingen specifik manualiseret behandlingsmodel med solid effekt-dokumentation målrettet SASI. I praksis trækker man på viden fra selvskade, traume og afhængighedslignende adfærd.

Det gør det ekstra vigtigt, at vi arbejder systematisk, evaluerer vores indsatser og deler erfaringer, samtidig med at vi læner os op ad den bedst tilgængelige evidens.

Hvad kan du som fagperson tage med dig – helt konkret?

• Vær bevidst om, at seksualiseret selvskade eksisterer, også i en dansk kontekst.

• Overvej at integrere spørgsmål om seksualiseret selvskade, når du i forvejen spørger til selvskade – især hvis der også er seksuelle traumer, høj seksuel risikoadfærd eller stærk skam omkring sex.

• Arbejd traumeinformeret og kønssensitivt. Det handler sjældent kun om individet, men også om overgreb, magtforhold og normative forestillinger om køn og seksualitet.

• Brug viden om funktioner og veje ud til at lave kædeanalyser og konkrete mål, på samme måde som du måske allerede gør med anden selvskade.

Det vigtigste er måske, at vi tør tage sproget på os. At vi ikke lader skam og berøringsangst stå alene med de mennesker, der bruger sex som selvskade.