Fagprofessionel medskade og selvskade

Når selvskade bliver et fælles belastningsfelt

I marts 2024 bragte Socialpædagogerne en kronik om selvskade og fagprofessionel medskade. Kronikken satte ord på et vigtigt, men ofte underbelyst aspekt af arbejdet med selvskade: at selvskade ikke kun påvirker den person, der skader sig selv, men også de fagprofessionelle omkring vedkommende. Kronikken beskriver blandt andet, hvordan fagprofessionelle kan blive følelsesmæssigt belastede, når de arbejder med borgere, der skader sig selv, og hvordan de i nogle situationer kan blive trukket ind i selvskadens dynamik.

Det er en væsentlig pointe. Og den fortjener at blive taget alvorligt.

Men den fortjener også at blive nuanceret.

For når vi taler om “medskade”, bevæger vi os ind i et fagligt felt, hvor sproget hurtigt kan komme til at placere skyld, selv om intentionen er den modsatte. Hvis begrebet ikke præciseres, kan det komme til at lyde, som om borgeren gennem sin selvskade “skader personalet”. Det er fagligt problematisk. Ikke fordi personalets belastning er uvirkelig — den er meget virkelig — men fordi selvskade sjældent kan forstås som en enkel handling med én årsag, én retning og én modtager.

Selvskade er ofte en reguleringsstrategi. Den kan dæmpe affekt, afbryde dissociation, skabe kropslig forankring, kommunikere nød, regulere skam eller genetablere en oplevelse af kontrol. I nogle situationer får selvskaden også en relationel funktion, hvor omgivelserne bliver en del af dynamikken. Men det betyder ikke, at vi fagligt bør forstå personen som én, der bevidst “påfører” personalet skade.

En sådan læsning risikerer at forstærke afstand, irritation, moralsk vurdering og kontroltrang netop dér, hvor der er brug for funktionel analyse, fælles faglighed og organisatorisk støtte.

Denne artikel tager derfor afsæt i SL’s kronik, men forsøger at løfte diskussionen et niveau op: fra medskade som oplevet belastning til en bredere forståelse af, hvordan selvskade påvirker relationer, teams, dokumentation, magtanvendelser og organisatorisk praksis.

Målet er ikke at afvise begrebet medskade. Målet er at gøre det fagligt brugbart.

Hvad betyder “medskade” — og hvor bliver begrebet farligt?

Medskade kan forstås som den belastning, der opstår, når fagprofessionelle bliver følelsesmæssigt, relationelt eller praktisk involveret i selvskadens dynamik.

Det kan vise sig på flere niveauer:

• følelsesmæssigt: skyld, frygt, vrede, afmagt, håbløshed eller utilstrækkelighed

• relationelt: overinvolvering, afstand, irritation, undgåelse eller kontrol

• handlingsmæssigt: beslutninger styret mere af personalets affekt end af faglig analyse

• organisatorisk: uformelle regler, splittelse i personalegruppen eller praksis, der reducerer personalets ubehag på kort sigt, men ikke hjælper borgeren på længere sigt

Her bliver det vigtigt at skelne skarpt mellem to udsagn:

1. Fagprofessionelle kan blive belastede af arbejdet med selvskade.
Det er rigtigt.

2. Borgeren er derfor ansvarlig for personalets belastning.
Det er farligt, og forkert

Den første pointe er fagligt nødvendig. Den anden risikerer at blive en skyldplacering.

Hvis “medskade” forstås for bogstaveligt, kan borgeren komme til at fremstå som én, der ikke blot skader sig selv, men også skader personalet. Det kan forstærke netop de reaktioner, som i forvejen er en risiko i arbejdet med selvskade: irritation, afstand, straflignende rammesætning, overkontrol og forråelse.

Derfor bør begrebet kun bruges sammen med en tydelig funktionel og organisatorisk forståelsesramme.

Det centrale spørgsmål er ikke:

“Hvordan undgår vi, at borgeren skader os?”

Det stærkere spørgsmål er:

“Hvordan forstår vi den selvskadende dynamik, så hverken borgerens affekt eller personalets afmagt kommer til at styre praksis?”

Selvskadens funktion: handlingen giver sjældent mening uden kontekst

En faglig analyse af selvskade bør begynde med funktion, ikke med form.

Formen kan være synlig og konkret. Det kan være sår, slag, kradsning, forbrænding, forgiftning, risikoadfærd, digital selvskade, seksuel selvskade eller situationer, hvor andre direkte eller indirekte bliver inddraget. Men formen fortæller ikke i sig selv, hvad selvskaden gør for personen.

Nock og Prinsteins firefunktionsmodel beskriver ikke-suicidal selvskade som adfærd, der kan vedligeholdes gennem forskellige former for forstærkning: reduktion af ubehag, fremkaldelse af følelse, social påvirkning eller undgåelse af krav og relationelt pres. Bentley, Nock og Barlow beskriver modellen som en empirisk understøttet ramme, hvor selvskade forstås som vedligeholdt af forskellige funktionelle forstærkningsprocesser.

Det betyder ikke, at selvskade er hensigtsmæssig. Det betyder, at den gør noget.

Selvskade kan for eksempel:

• reducere indre uro

• aflede psykisk smerte gennem fysisk smerte

• afbryde dissociation eller følelsesløshed

• regulere skam, skyld eller selvhad

• skabe en oplevelse af kontrol

• kommunikere nød, når sproget ikke rækker

• påvirke afstand, kontakt, krav eller omsorg fra omgivelserne

Mange faglige fejl opstår, når selvskade primært vurderes ud fra synlig alvorlighed:

“Hvor dybt var det?”
“Hvor meget blod var der?”
“Var det farligt?”
“Var det selvmordsforsøg eller ej?”

De spørgsmål kan være nødvendige i en akut sikkerhedsvurdering. Men de er utilstrækkelige som pædagogisk og klinisk forståelse.

Det afgørende spørgsmål er:

Hvad regulerede selvskaden, som personen ikke kunne regulere på anden måde?

Hvis vi ikke undersøger funktionen, risikerer vi at behandle selvskaden som ren adfærd, der skal stoppes, i stedet for som en strategi, der skal forstås, erstattes og arbejdes med.

Selvskade by proxy: et nyttigt, men risikabelt begreb

SL-kronikken inddrager begrebet selvskade by proxy. Det er et relevant begreb, fordi det peger på, at selvskade i nogle situationer ikke kun foregår som en direkte handling rettet mod egen krop, men kan involvere andre mennesker som en del af dynamikken.

Men begrebet er også risikabelt.

Brugt upræcist kan det hurtigt glide over i en forståelse af borgeren som manipulerende, provokerende eller ansvarlig for personalets handlinger. Det er en dårlig faglig vej.

En mere præcis forståelse er denne:

Personen kan i høj affekt, desperation, dissociation, skam eller kontroltab komme til at organisere situationen sådan, at andre bliver en del af den regulering, som selvskaden tidligere har varetaget.

Det kan for eksempel ses, når en borger:

• fremprovokerer fysisk indgriben, fordi fastholdelse opleves som kropslig afgrænsning

• eskalerer i retning af konflikt, fordi konflikt skaber udladning eller kontakt

• bringer sig selv i farlige situationer, hvor andre må gribe ind

• bruger trusler eller voldsom adfærd som adgang til intens kontakt

• søger situationer, hvor skyld, straf eller afvisning bekræfter et negativt selvbillede

Det betyder ikke, at adfærden er acceptabel. Det betyder heller ikke, at personalet skal lade være med at sætte grænser.

Men det betyder, at vi skal holde fast i funktion frem for moral.

Spørgsmålet er ikke:

“Gør personen det med vilje?”

Det bedre spørgsmål er:

“Hvilken funktion får det, at andre bliver trukket ind i situationen?”

Hvis fysisk indgriben, skældud, afvisning, øget observation eller magtanvendelse utilsigtet kommer til at regulere personen, kan systemet blive en del af selvskadens kredsløb. Det er ikke det samme som skyld. Det er en analyse af samspil.

Når personalet reagerer med kontrol

Når selvskade bliver voldsom, er det naturligt, at personalet vil stoppe den. Man fjerner redskaber. Man øger observation. Man skærmer. Man laver regler. Man forsøger at lukke alle åbninger.

Nogle gange er det nødvendigt.

Men restriktioner har en pris.

Hvis kontroltiltag bruges uden funktionel analyse, kan de øge borgerens oplevelse af kontroltab, skam, vrede eller desperation. NICE’s retningslinje for selvskade anbefaler, at sikkerhedstiltag balanceres med respekt for autonomi, at personalet anvender mindst indgribende tiltag, og at personen så vidt muligt inddrages i beslutninger om fjernelse af genstande, der kan bruges til selvskade.

Det er et vigtigt korrektiv til en udbredt institutionsrefleks:

“Hvis der er risiko, skal vi bare fjerne alt.”

Problemet er, at “alt” aldrig kan fjernes.

Man kan fjerne barberblade, men ikke affekt.
Man kan fjerne ledninger, men ikke skam.
Man kan fjerne knive, men ikke dissociation.
Man kan øge observation, men ikke nødvendigvis oplevet kontakt.
Man kan lave regler, men ikke automatisk skabe regulering.

Hvis personalet kun arbejder med adgang til midler, men ikke med funktion, relation og arousal, risikerer man at flytte selvskaden til nye former. Nogle gange bliver de nye former mere indirekte, mere relationelle eller mere konfliktfyldte.

Det betyder ikke, at man skal være naiv om risiko. Det betyder, at sikkerhed uden analyse er en svag strategi.

Fra afmagt til forråelse

Forråelse opstår sjældent pludseligt. Den kommer ofte snigende som en beskyttelse mod afmagt.

Når fagpersoner gentagne gange står i situationer med selvskade, trusler, skrig, tavshed, blod, afvisning eller magtanvendelse, kan det psykiske system begynde at lukke ned. Det kan vise sig som kynisme, irritation, hårdt sprog, distancering eller en kultur, hvor borgerens smerte bliver gjort mindre legitim.

Typiske sætninger kan være:

“Hun vil bare have opmærksomhed.”
“Det er jo kun overfladisk.”
“Nu må hun tage ansvar.”
“Vi skal ikke belønne adfærden.”
“Hun ved præcis, hvad hun gør.”
“Det er altid det samme med hende.”

Nogle af sætningerne kan indeholde elementer af noget reelt. Selvskade kan have en social funktion. Selvfølgelig skal personalet ikke ukritisk forstærke farlig adfærd. Selvfølgelig har borgeren også handlemuligheder.

Men når sproget mister nysgerrighed, mister praksis kvalitet.

Det afgørende er ikke, om personalet får svære følelser. Det gør de. Det afgørende er, om arbejdspladsen har strukturer, hvor de følelser kan undersøges, før de bliver til kultur.

Supervision, debriefing og fælles faglig analyse er derfor ikke luksus. Det er en del af risikostyringen.

Den falske modsætning: omsorg eller grænser

En af de største fejl i arbejdet med selvskade er at stille omsorg og grænser op som modsætninger.

På den ene side kan personalet blive overinvolveret. De bliver bange, går på æggeskaller, laver særregler, lover for meget, tager ansvar for alt og forsøger at regulere borgeren gennem konstant tilstedeværelse.

På den anden side kan personalet blive afvisende. De trækker sig, bliver hårde, afventer “motivation”, reducerer kontakten eller møder selvskade med irritation.

Begge dele kan forstærke problemet.

Den fagligt stærke position er en tredje vej:

varm kontakt, tydelig ramme og funktionel analyse.

Det betyder:

• at selvskade tages alvorligt uden panik

• at funktionen undersøges uden at romantisere handlingen

• at der sættes grænser uden ydmygelse

• at sikkerhed prioriteres uden at gøre kontrol til eneste metode

• at alternativer til selvskade vælges ud fra selvskadens funktion

• at episoder analyseres, så teamet ikke starter forfra hver gang

Det er ikke “blødt”. Det er præcist.

Magtanvendelse kan blive en del af selvskadens kredsløb

Magtanvendelse kan være nødvendig. Det skal siges klart.

Der findes situationer, hvor personalet skal gribe ind for at forhindre alvorlig skade. Men magtanvendelse er aldrig neutral.

For borgeren kan fysisk fastholdelse, bæltefiksering, tilbageholdelse eller anden tvang opleves som kontroltab, straf, kropslig invadering, ydmygelse eller traumegenaktivering. For personalet kan magtanvendelsen opleves som nødvendig, voldsom, skamfuld, belastende eller moralsk ubehagelig.

Det faglige spørgsmål efter en magtanvendelse bør derfor ikke kun være:

“Var magtanvendelsen lovlig?”

Det spørgsmål er nødvendigt. Men det er ikke nok.

De stærkere spørgsmål er:

• Hvilken funktion fik magtanvendelsen i situationen?

• Blev den oplevet som beskyttelse, straf, regulering, kontakt eller kontrol?

• Hvad skete der i de 10, 30 og 60 minutter før eskaleringen?

• Hvilke personalereaktioner dæmpede situationen?

• Hvilke personalereaktioner øgede arousal?

• Hvilke alternativer var reelt tilgængelige?

• Hvad skal ændres i miljø, plan, relation eller teamrespons?

Pointen er enkel:

Hvis magtanvendelser kun registreres juridisk, men ikke analyseres funktionelt, mister man den vigtigste læring.

Teamets opgave: at regulere sig selv, før det regulerer borgeren

I arbejdet med selvskade er personalets nervesystem en del af metoden.

Det kan lyde provokerende, men det er praktisk sandt. Hvis personalet møder høj arousal med høj arousal, eskalerer situationen ofte. Hvis personalet møder skam med irritation, forstærkes skammen. Hvis personalet møder kontroltab med hård kontrol, kan personen miste endnu mere oplevelse af handlemulighed.

Det betyder ikke, at personalet skal være passivt.

Det betyder, at personalets regulering skal være mere stabil end borgerens affekt.

Derfor bør arbejdspladsen have faste procedurer for:

• faglig debrief efter alvorlige selvskadeepisoder

• gennemgang af kædeanalyse eller hændelsesanalyse

• fælles sprog om selvskadens funktion

• klare aftaler om, hvem der gør hvad under eskalering

• adgang til supervision

• systematisk læring efter magtanvendelser

• opmærksomhed på sekundær traumatisering og omsorgstræthed

• ledelsesmæssig beskyttelse af refleksionstid

Det er ikke nok, at den enkelte medarbejder “kan rumme det”. Arbejdet med selvskade må ikke individualiseres til personlig robusthed. Det er et organisatorisk ansvar.

Psykologisk tryghed er ikke blød HR

Psykologisk tryghed bliver ofte misforstået som god stemning, venlighed eller fravær af konflikt.

I arbejdet med selvskade betyder psykologisk tryghed noget mere krævende: at teamet kan sige de vanskelige ting højt uden at blive udskammet.

For eksempel:

“Jeg kan mærke, at jeg bliver vred på hende.”
“Jeg tror, vi er begyndt at overkontrollere.”
“Jeg tror, vores tilgang forstærker eskaleringen.”
“Jeg undgår hende, fordi jeg er bange for næste episode.”
“Jeg tror, vi kalder det manipulation, fordi vi ikke ved, hvad vi ellers skal gøre.”

Et team uden psykologisk tryghed bliver metodisk fattigt. Det skjuler tvivl, individualiserer fejl og udvikler parallelle praksisser.

Den ene medarbejder bliver “den bløde”.
Den anden bliver “den hårde”.
Den tredje bliver “den, borgeren altid går til”.
Den fjerde bliver “den, der ikke gider spillet”.

Det er ikke en metode. Det er organisatorisk fragmentering.

Fra medskade til medregulering

Hvis “medskade” beskriver, at fagpersonen bliver trukket ind i selvskadens belastningsfelt, bør målet ikke være følelsesmæssig distance.

Målet bør være medregulering uden medskade.

Det kræver fem bevægelser:

1. Fra reaktion til analyse

Personalet skal ikke kun spørge:

“Hvordan stopper vi det?”

De skal også spørge:

“Hvad gør det for personen?”

2. Fra individuel skyld til fælles mønster

Selvskadeepisoder bør analyseres som samspil mellem indre tilstand, ydre situation, relationel kontekst, personalerespons og miljø.

3. Fra kontrol til forudsigelighed

Kontrol reducerer ikke nødvendigvis utryghed. Forudsigelighed gør ofte mere. Klare aftaler, ensartet respons og tydelig kontakt kan være mere regulerende end skiftende restriktioner.

4. Fra moralsk vurdering til funktionelt sprog

Ord som “manipulation”, “opmærksomhedssøgende” og “drama” bør erstattes af mere præcise beskrivelser:

• affektregulering

• kontaktforsøg

• selvstraf

• dissociationsafbrydelse

• kravundgåelse

• skamregulering

• kontrolgenoprettelse

5. Fra hændelse til læring

Hver episode bør føre til justering.

Hvis teamet dokumenterer det samme uge efter uge uden ændring i plan, er dokumentationen ikke faglig nok.

Konkrete refleksionsspørgsmål til teamet

Efter en selvskadeepisode eller en situation med risiko for selvskade kan teamet bruge følgende spørgsmål.

Før episoden

• Hvad var de tidligste tegn på stigende arousal?

• Var der krav, afvisning, skam, konflikt, ventetid, sansebelastning eller oplevet kontroltab?

• Havde personen adgang til kendte reguleringsstrategier?

• Var personalets respons ensartet?

• Var der uenighed i personalegruppen, som borgeren kunne mærke?

Under episoden

• Hvad gjorde personalet, som dæmpede situationen?

• Hvad gjorde personalet, som muligvis øgede intensiteten?

• Blev der talt for meget, for hårdt, for abstrakt eller for sent?

• Blev personen mødt med kontakt, kontrol eller afstand?

• Var indgrebene nødvendige, proportionale og mindst muligt indgribende?

Efter episoden

• Hvilken funktion havde selvskaden sandsynligvis?

• Hvad skal justeres i planen?

• Hvilket alternativ skal trænes, før næste krise opstår?

• Hvad blev personalet ramt af følelsesmæssigt?

• Er der behov for debrief, supervision eller ledelsesmæssig opfølgning?

• Hvad lærte vi, som skal ændre praksis?

Selvskade kræver mere end empati

Empati er nødvendig.

Men empati alene er utilstrækkelig.

Hvis fagprofessionelle kun møder selvskade med medfølelse, risikerer de at blive overvældede. Hvis de kun møder den med struktur, risikerer de at blive kolde. Hvis de kun møder den med risikostyring, risikerer de at overse funktionen. Hvis de kun møder den med relationsarbejde, risikerer de at undervurdere faren.

God praksis kræver en kombination:

relationel ro, funktionel analyse, sikkerhedsbevidsthed, fælles teamrespons og organisatorisk læring.

Det er her, fagligheden adskiller sig fra almindelig omsorg.

Afslutning: fagpersonen skal ikke være usårlig

Selvskade kan være voldsomt at stå i. Den kan aktivere afmagt, vrede, frygt, skyld, kontroltrang og følelsesmæssig udmattelse. Det skal ikke skjules bag en professionel facade. Men det skal heller ikke ukritisk styre praksis.

Den fagprofessionelle skal ikke være usårlig.

Den fagprofessionelle skal være støttet, trænet, superviseret og del af et team, der kan tænke, mens det er presset.

Begrebet “medskade” kan være nyttigt, fordi det synliggør, at personalet ikke står uden for selvskadens dynamik. Men begrebet bliver først fagligt holdbart, når det kobles til funktion, relation, magtanvendelse, dokumentation, teamkultur og organisatorisk ansvar.

Ellers risikerer vi, at et begreb, der skulle skabe forståelse, i stedet kommer til at placere skyld.

Når selvskade også rammer fagpersonen, er løsningen ikke at trække sig følelsesmæssigt ud af arbejdet. Løsningen er at forstå, hvad man bliver trukket ind i — og skabe en praksis, hvor hverken borgerens selvskade eller personalets afmagt får lov at sætte metoden.

Det er forskellen på at blive medskadet og at kunne medregulere.

Kontakt

kontakt@brydselvskade.dk

© 2025. All rights reserved.

Privatslivspolitik

Cookiepolitik

Vilkår for brug

Bookingbetingelser

CVR: 37631035

Gammel Vartov Vej 25 C, 2.sal

2900 Hellerup

Brydselvskade.dk

Hvis du skader dig selv eller har selvmordstanker: ved akut fare ring 112. Få hjælp: LMSOS 70 10 18 18 (man 9–19, tir–tors 16–19) • Headspace chat man–tors 12–18 • Livslinien 70 201 201 (11–04) livslinien.dk

Hvis du skader dig selv

Juridisk

En side skrevet til dig, der har det svært